Osobní údaje
Adresa trvalého pobytu*
V případě jiné adresy vyplňte níže:*
* Pro úspěšnou registraci je nutné vyplnit otázky označené hvězdičkou.
Přejete si udělit souhlas s podáváním informací o Vašem zdravotním stavu, s vyslovením souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb, s nahlížením do zdravotnické dokumentace o Vás vedené a pořizováním kopie zdravotnické dokumentace dalším osobám?*
Zvolte pro jaký úkon vyslovujete souhlas:
s podáváním informací o zdravotním stavu:
*
s vyslovením souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb, pokud to můj zdravotní stav neumožní:*
s nahlížením do zdravotnické dokumentace a pořizováním kopie zdravotnické dokumentace:*
Způsob poskytování informací výše uvedeným osobám:*
* Pro úspěšnou registraci je nutné vyplnit otázky označené hvězdičkou.
Prohlášení
Potvrzuji, že jsem seznámen/a s právem kdykoliv obdržet informace o rozsahu a ceně poskytovaných zdravotních služeb My Clinic. Potvrzuji, že jsem seznámen/a s
Ceníkem.*
Poskytuji My Clinic souhlas se zasíláním informací o novinkách, akcích,
nabízených zdravotních službách prostřednictvím uvedeného e-mailu.*
Poskytuji My Clinic souhlas se zasíláním dotazníků pro ověření mé spokojenosti
s poskytovanými službami prostřednictvím uvedeného e-mailu.*
Souhlasím se zasíláním lékařských zpráv, laboratorních výsledků, účetních a platebních dokladů na výše uvedený e-mail. Uvědomuji si všechna rizika elektronické komunikace.
*
Případné zrušení termínu nám prosím oznamte nejpozději 24 hodin předem. Dovolujeme si Vás upozornit, že pokud se bez omluvy na objednaný termín nedostavíte nebo termín zrušíte méně než 24 hodin předem, je My Clinic oprávněna po Vás požadovat náhradu škody v paušální výši 1.500 Kč.
Ochrana osobních údajů
MyClinic s.r.o. jako správce osobních údajů shromažďuje a zpracovává osobní údaje (včetně údajů o zdravotním stavu), které jsem jí poskytl/a nebo které získala z vlastní činnosti pro účely poskytování zdravotních služeb a plnění souvisejících zákonných povinností. Správce je oprávněn a povinen zpracovávat tyto údaje v souladu se zákonem, zejména č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, smlouvy se subjektem údajů a na základě opatření nezbytných před uzavřením smlouvy.
Osobní údaje budou zpracovávány a uchovávány po dobu trvání výše uvedeného účelu a dále po dobu, kterou stanoví právní předpisy, zejména vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci.
Některé osobní údaje mohou být zpracovávány na základě vašeho souhlasu se zpracováním osobních údajů pro vymezené účely (např. zasílání nabídek). Tento souhlas je dobrovolný a můžete jej kdykoli odvolat, případně uplatnit další práva s tímto zpracováním spojená.
Ve vztahu ke zpracování osobních údajů vám zejména svědčí právo na přístup k osobním údajům, právo na opravu v případě, že jsou osobní údaje nepřesné nebo neúplné, ve stanovených případech právo na výmaz osobních údajů a na omezení zpracování osobních údajů, dále právo na stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů, právo na odvolání souhlasu, je-li souhlas důvodem zpracování, a ve stanovených případech též právo vznést námitku. Podrobnosti o těchto právech, jakož i o způsobech, jak tato práva uplatnit, naleznete na www.myclinic.cz, nebo se obraťte na e-mail: gdpr@myclinic.cz.
Jsem si vědom/a povinnosti informovat správce o jakékoliv změně v údajích, které mu v souvislosti s uvedeným účelem poskytnu, resp. těch, které o mně zpracovává.
Podrobnosti o zpracování osobních údajů správcem jsou uvedeny na www.myclinic.cz.
